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中国医生协会血管外科医生分会静脉学组. 常见静脉疾病诊治程序（2022年版）[J]. 中华血管外科杂志， 2022， 7(1): 12-29. DOI: 10.3760/cma.j.cn101411-20211218-00102.
【摘抄】本文是中国医生协会血管外科专科委员会静脉学组就临床常见的静脉疾病包括单纯下肢静脉曲张、非血栓性髂静脉压迫概括征、急性下肢静脉血栓形成以及深静脉血栓形成后概括征的会诊设施、会诊依据、多样手术设施的指征、术前准备、手术操作、术后科罚以及并发症的科罚等一系列程序进行阐扬，用来带领临床实行。
【关键词】下肢静脉曲张，单纯性；髂静脉压迫概括征，非血栓性；下肢深静脉血栓形成，急性；深静脉血栓形成后概括征
静脉疾病是血管外科最常见的疾病，主要包括单纯性下肢静脉曲张、非血栓性髂静脉压迫概括征 、急性下肢 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）以及深静脉血栓形成后概括征（post-thrombotic syndrome，PTS）等。
这些疾病会导致下肢静脉高压，进而产生下肢千里重、水肿、皮肤养分改造乃至静脉溃疡。走访骄贵中国下肢静脉疾病的患病率为8.9%，其中静脉性溃疡占1.5%，严重危害东谈主群健康［1-2］。
为此，中国医生协会血管外科医生分会静脉学组组织撰写了常见静脉疾病诊治程序，包括会诊设施、会诊依据、多样手术设施的指征、术前准备、手术操作、术后科罚以及并发症的科罚，用来带领临床实行。
但愿通过本诊治程序提高常见静脉疾病的诊诊疗效，减少并发症来进步我国静脉疾病合座的诊治水平。
第一章 单纯性下肢静脉曲张
一、疾病概述
单纯性下肢静脉曲张是指下肢浅静脉伸长、转折而呈曲张景况。多与静脉壁胆小、静脉瓣膜症结及遗传因素相关。
永久耸立、重膂力劳动、妊娠、习尚性便秘、慢性咳嗽等因素导致下肢静脉压增高，管腔彭胀，形成相对性瓣膜关闭不全，部分患者可出现小腿部色素千里着、湿疹、溃疡和浅静脉血栓形成。
二、临床泄露
（一）症状
单纯性下肢静脉曲张以大小隐静脉曲张为主要泄露，双侧下肢均可发病，左下肢多见，和永久耸立、肥壮及妊娠等关系。
主要临床泄露为下肢浅静脉彭胀、转折、下肢千里重和乏力感，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤养分性变化：皮肤色素千里着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡，部分患者可发生浅静脉血栓形成。
（二）临床分级
好意思国静脉学会制订的 CEAP 分级对静脉曲张的临床泄露（clinical，C）、病因（etiology，E）、剖解(anatomy，A)和病理生理（pathophysiology，P）进行了较为全面的分级，其中临床泄露分级见表1［2］。
三、会诊
（一）临床泄露
下肢静脉曲张团块、肢体肿胀、色素千里着、瘀积性皮炎和溃疡。
（二）肉体查验
患者耸立位，完全露馅患肢，查验患者的静脉曲张情况。
可行以下查验援助会诊：
（1）会诊大隐静脉瓣膜功能的Trendelenburg 磨练；
（2）用于协助会诊深静脉是否流通的Perthes磨练。
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（三）影像学查验
1.下肢静脉多普勒超声：关于会诊下肢静脉曲张和判断反流部位相称攻击。该设施无创、经济，但需要负责全面查验下肢静脉，判断形成反流的主要静脉、反流进度及静脉走向。
加压超声通过静脉是否可完全压迫用于会诊静脉内有无血栓。下肢静脉多普勒查验应该包括双侧髂静脉查验以摒除髂静脉受压概括征。
2.CT静脉成像（CT venogram，CTV）/磁共振静脉成像（magnetic resonance venogram，MRV）：多用于会诊髂腔静脉病变，比较多普勒技能，CTV 对下肢静脉剖解、交通静脉位置，尤其是剖解变异等更有价值。笔直法CTV的会诊阳性率优于迤逦法。
3.下肢静脉造影：关于前述有显着症状却无法找到病因的病例，不错探究行下肢静脉造影进一步会诊。
四、辨别会诊
摒除其他导致访佛症状的原因，如淋巴水肿、肿瘤压迫、先天性剖解极端及Klipple-trenaunay概括征。
五、诊疗
（一）物理诊疗
物理诊疗的旨趣是镌汰下肢远端由于静脉反流形成的静脉高压，主要指加压诊疗。包括梯度压力医用弹力袜、弹力绑带及可调节的压力泵装配。医用弹力袜压力一般选用20~30mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。
（二）药物诊疗
常用的静脉活性药物包括：
1. 七叶皂苷类：代表药物为马栗种子索要物，具有镌汰毛细血管浸透性，减少渗出，缩小水肿；增多静脉张力，活化静脉瓣膜，促进静脉血液回流；撤废目田基等作用。
2.黄酮类：微粒化纯化黄酮类的小肠经受率口角微粒化黄酮类的2 倍，具有静脉抗炎作用，可阻止白细胞和血管内皮细胞的相互作用。非微粒化黄酮类对缓解慢性静脉疾病症状也有较好疗效。
3. 香豆素类：可镌汰毛细血管通透性，促进血液轮回及增多血液流量，促进淋巴回流，灵验缩小水肿。
静脉活性药物共同作用机制是增多静脉张力，镌汰血管通透性，促进淋巴和静脉回流，提高肌泵功能。可与硬化剂诊疗、手术和（或）压力诊疗鸠合使用，至少使用 3~6 个月。
（三）大小隐静脉高位结扎剥脱术
1. 手术指征：
（1）稳妥证：C2 级以上的单纯性大/小隐静脉曲张；有症状的曲张静脉，伴有中重度慢性下肢静脉功能不全的临床泄露；摒除手术禁忌证。
（2）禁忌证：并吞下肢DVT；乐龄、全身情况不耐受手术，预期寿命≤1年；存在未创新的凝血功能婉曲或行径性出血（颅脑出血、消化谈出血等）；妊娠、哺乳期；严重肝肾功能不全等攻击脏器功能婉曲。
2.术前准备：患者术前6h禁饮食，腹股沟及下肢手术区域备皮。静脉曲张器械包及静脉剥脱器。
3. 手术操作：可在全身麻醉、蛛网膜下腔阻碍及神经阻碍等麻醉下进行。
大隐静脉高位结扎剥脱术：于腹股沟韧带下方3~4cm处，以卵圆窝为中点作一与腹股沟韧带平行的切口，找到大隐静脉过甚属支，结扎并割断其属支，距隐股接壤0.5 cm 以远方割断大隐静脉骨干。
近端双重结扎或贯通缝扎，远心端插入静脉剥脱器并送至膝症结内侧大隐静脉处，于该处作一小切口，游离此处大隐静脉，远心端结扎，近心端结扎固定于剥脱器上，自下而上抽除大隐静脉。
小隐静脉高位结扎剥脱术：术前超声定位小隐静脉汇入腘静脉部位并标记，标记处沿腘窝区域皮纹的标的作一长约 2 cm 切口，仔细操作找到小隐静脉过甚属支，结扎并割断属支后，割断小隐静脉骨干。
近端双重结扎或贯通缝扎，远心端插入静脉剥脱器，由近向远推送静脉剥脱器，剥除腓肠肌上段小隐静脉骨干。为幸免腓肠神经挫伤，在明确有必要的情况下，才将小隐静脉从腘区到外踝领域加以抽除。
4.术后科罚：手术结束后，弹力绑带加压包扎，饱读舞早期离床行径。术后 48h 更换弹力绑带，术后 10~14d拆线，拆线后穿医用弹力袜7d以上。
给予地奥司明、马栗种子索要物、香豆素类等静脉活性药物，静脉血栓高危患者可严防性应用低分子肝素或利伐沙班，术后祸患显着者可酌情使用镇痛药物。
5. 术中重心：肃肃剖解、精良操作。隐静脉骨干抽剥后立时予加压，以减少出血。切口夺目止血，减少术后伤口感染。
6. 并发症的科罚：
（1）下肢DVT：术后饱读舞患者尽早行径；高危患者可用低分子肝素或利伐沙班进行严防性抗凝。
（2）皮下淤血与血肿：局部皮下淤血及一丝血肿可不雅察经受，较大血肿可局部切开皮肤撤废血肿。
（3）切口感染：夺目手术操作手法，术中夺目无菌操作，术后换药。
（4）隐神经或腓肠神经挫伤：如非必要，应幸免抽除大隐静脉骨干膝下段及小隐静脉骨干腓肠肌下段［3］。
7. 随访：术后 10~14d 拆线，保举术后 1、3 及6个月门诊复查。
（四）浅静脉腔内闭合术
浅静脉腔内闭合术主要包括射频腔内消融闭合书（radiofrequency ablation，RFA）、激光腔内消融闭合术（endovenous laser ablation，EVLA）及微波静脉腔内消融闭合术（endovenous microwave ablation，EMA）［4-5］。
1. 手术指征：
（1）稳妥证：大/小隐静脉骨干诊疗，有症状的曲张静脉，伴有中重度下肢静脉功能不全的临床泄露；下肢浅静脉系统穿通支科罚。
（2）都备禁忌证：并吞下肢DVT；大隐静脉骨干内急性血栓形成；乐龄、全身情况不耐受手术，预期寿命≤1年；
存在未创新的凝血功能婉曲或行径性出血（颅脑出血、消化谈出血等）；妊娠、哺乳期；严重肝肾功能不全等攻击脏器功能婉曲。
（3）相对禁忌证：静脉直径<2mm 或>15mm；有血栓性浅静脉炎病史进而导致大隐静脉部分险阻；严重的大隐静脉污蔑；皮下脂肪组织少，大隐静脉位于皮下；隐股瓣膜接壤处瘤样彭胀。
2. 术前准备：全面的下肢浅深静脉超声查验，在超声监测下标记大隐静脉骨干、小腿部的曲张静脉和穿通支。
物品准备：超声仪器；消棘手术器械包;局麻针、血管鞘、尖刀片；弹力绑带;加压蠕动泵 、输 液 器;腔内热消融确立主机Medtronic®ClosureFast(好意思国Medtronic公司)、Eufoton®1470 nm环激光（意大利优福通公司）、ECO®亿高微波诊疗仪（中国亿高医疗公司）］和一次性导管；肿胀麻醉液。肿胀麻醉液成立见表2。
3. 手术操作：患者采用头高脚低位，通过超声定位，选拔静脉骨干相对笔直、分支比较少的区域进行穿刺。
穿刺点应用 1％利多卡因局部麻醉；大隐静脉的穿刺点频繁在膝症结内侧；小隐静脉的穿刺点频繁在2条小隐静脉属支汇合处的上方（俯卧位）。
RFA 手术操作设施：B超指点下穿刺。在穿刺告捷后置入血管鞘，导入射频导管，超声阐发投入大隐静脉骨干。
射频导管到位后，换头低脚高位或平卧位，在导管上方皮肤名义每隔 10cm 标记，1% 利多卡因局部麻醉，以此标记处进招引肿胀液的长局麻针，超声指点下沿大隐静脉走行打针肿胀液。
启动射频能量发生器，分段闭合大隐静脉。在最结尾闭合大隐静脉前，需提前撤出血管鞘，射频诊疗结束后行超声查验明确大隐静脉闭合情况，再给予弹力绑带偏心地加压包扎。
小隐静脉科罚参考大隐静脉。穿通支静脉射频闭合以 B 超定位，1% 利多卡因局部麻醉，超声指点下将RFS探针穿刺置入穿通支静脉，其头端距离深静脉5mm，在穿通支静脉周围打针适量的肿胀麻醉液，使温度降至 25℃傍边，从 4 个标的行能量诊疗，提出诊疗时辰为 4 min，温度为85℃［6］。
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EVLA 手术操作设施：B 超指点下穿刺。在穿刺告捷后置入血管鞘，导入环激光光纤，超声阐发投入大隐静脉骨干。环激光光纤到位后，换头底脚高位或平卧位，在导管上方皮肤名义每隔10cm标记，1% 利多卡因局部麻醉，以此标记处进招引肿胀液的长局麻针，超声指点下沿大隐静脉走行打针肿胀液。
设立环激光功率（power，P）及线性能量密度（linear energy density，LEED），频繁设建功率为6~8W，LEED为40~50 j/cm，光纤后撤速率v=P/LEED（cm/s），设立好参数后踩脚踏启动环激光能量发生器，证据光纤套管外带的尺寸标记限度回退速率，迟缓后撤环激光光纤。
诊疗结束后行超声查验明确大隐静脉闭合情况，再给予弹力绑带偏心地加压包扎。闭合小隐静脉时选用 400 μm环激光光纤，穿刺时接纳 18G 套管针，功率为 4~5W，LEED 为35~40 j/cm，操作设施同大隐静脉。
EMA 手术操作设施：B超指点下穿刺。穿刺告捷置入血管鞘后，导入微波电极，超声阐发投入大隐静脉骨干。
微波电极到位后，换头低脚高位或平卧位，在导管上方皮肤名义每隔 10cm 标记，1% 利多卡因局部麻醉，以此标记处进招引肿胀液的长局麻针，超声指点下沿大隐静脉走行打针肿胀液。
启动微波诊疗仪，设建功率参数，超声指点下开启微波消融，参数设立及后撤速率参照表3。
在最结尾闭合大隐静脉前，需提前撤出血管鞘，微波消融诊疗结束后行超声查验明确大隐静脉闭合情况，再给予弹力绑带偏心地加压包扎。小隐静脉科罚参考大隐静脉，分支静脉微波消融参数见表3。
穿通支静脉微波闭合以B超定位，1%利多卡因局部麻醉，超声指点下将微波电极针穿刺置入穿通支静脉，其头端距离深静脉 5mm，在穿通支静脉周围打针适量的肿胀麻醉液，开启微波诊疗仪，参数见表4。
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4. 术后科罚：在局部麻醉下行手术诊疗的患者，术后即可下床行径。在静脉麻醉和硬膜外麻醉下行手术诊疗的患者，依据麻醉收复情况，饱读舞尽早离床行径。手术结束后，提出患者抓续应用弹力袜或弹力绑带 48 h（包括行径及休息时辰）。老例穿医用弹力袜。
5.术中重心：
（1）穿刺点的选拔：尽量避让隐神经与隐静脉交织区域。导管头端应置于隐股交织点以远2 cm处。
（2）导管周围打针足量肿胀液：在B超指点和不雅察下，在导管周围打针足量肿胀液，以达到祛血、止痛和严防烧伤等蓄意。
6. 并发症科罚：
（1）下肢 DVT：术中准详情位，阐发导管结尾与隐股接壤以远2cm 处；术后饱读舞患者尽早行径；高危患者不错接纳低分子肝素或利伐沙班严防性抗凝。
若术后发生下肢DVT，在抗凝诊疗的基础上，证据患者本色病情可选拔机械性血栓撤废的风光科罚。
（2）皮肤灼伤：按皮肤烫伤科罚。
（3）导管穿破静脉壁：术中动作心绪，若在操作历程中遭逢较大阻力，不可盲目进导管，需要变换角度和标的；若有松弛感，标明血管壁已被戳破，应退出导管，进行压迫。
（4）静脉炎：腔内诊疗前应尽可能愚弄肿胀液赶走大隐静脉内的血液，在诊疗结束后实时压迫。
7. 随访：术后 7 d，复查超声，提出随访时辰为术后第1、3及6个月。
（五）硬化剂诊疗［7］
1.手术指征：
（1）稳妥证：下肢静脉曲张（管径≤8 mm）；分支静脉曲张；穿通支静脉功能不全；网状静脉曲张；毛细血管彭胀（蜘蛛状静脉曲张）；静脉曲张诊疗后残留或复发；腿部溃疡周围静脉曲张；静脉无理（低流量）。
（2）都备禁忌证：已知对硬化剂过敏；急性 DVT 和/或肺栓塞（pulmonary embolism，PE）；硬化诊疗区域局部感染或重度全身感染；永久制动和截至卧床；已知的右向左分流的先天性心血管发育无理（如症状性卵圆孔未闭）。
（3）相对禁忌证：妊娠；哺乳（中断哺乳2~3d）；严重外周动脉封锁性疾病；全身情况较差；严重过敏体质；血栓栓塞风险较高（如血栓栓塞病史、有严重血栓形成倾向、高凝景况和恶性肿瘤）；急性浅表静脉血栓；既往硬化疗法后神经系统疾病，包括偏头痛。
2.术前准备：
（1）查验准备和患者准备：病史集结、临床查验、影像学查验等，个体化制定诊疗决策，对怀疑有卵圆孔未闭等先天性心血管发育无理导致的右向左分流的患者，应行腹黑超声查验。
（2）器械准备：5ml、10 ml 打针器；小口径的套管针或输液针（打针泡沫硬化剂保举 18~25 G；打针蜘蛛样彭胀静脉曲张保举 27~33 G）；三通阀；弹力袜或三层弹力绑带；硬化剂；诊疗床，超声查验确立；急救药物和确立以备可能发生的严重过敏反映。
3.手术操作：
（1）泡沫硬化剂制备设施：Tessari法，也称涡流技能。用 5ml 打针器抽取 1ml 硬化剂，另一 5 ml打针器内抽4 ml空气，比例为 1∶4，两个打针器的端口与三通阀招引呈90°角，快速往复推送两个打针器的内容物 20 次，在完成前10次推注后将通谈口尽可能关小，通过由此形成的湍流产生泡沫。
（2）泡沫硬化剂制备原则：一般接纳空气行动制作泡沫硬化剂的气体因素，也可使用二氧化碳和氧气的羼杂物；制作泡沫硬化剂的液体硬化剂和气体的保举比例为1∶4（1份液体加4份气体）；网状形和蜘蛛形静脉曲张提出使用液体硬化剂。
（3）泡沫硬化剂的剂量及打针设施：老例情况下，每条下肢每次打针的最大泡沫用量为 10 ml，要曲直张静脉团块较多，需要较无数泡沫硬化剂，需证据个东谈主的风险效益进行评估，但不可卓越 20 ml。
打针设施：原则为从近端向远端，从直径较大的静脉（如隐静脉）启动，再到直径较小的静脉（如蜘蛛网状静脉）；大腿段的大隐静脉，使用 1%~3%聚多卡醇泡沫硬化剂，分 2~3 个部位打针，需在超声监控下行打针诊疗。
若不雅察到泡沫外渗需住手打针；科罚浅表曲张静脉时，以超声探头或手推拿的风光，使泡沫硬化剂向隔邻的曲张静脉散布；每次打针之后，患者需行背屈跖屈绽放来撤废达到深静脉的泡沫。
通过超声探头间歇压迫静脉并举高肢体可引起充满泡沫的血管出现收缩和痉挛，使得血管内的血容量减少到最低递次。
4.术后科罚：硬化诊疗后给以诊疗静脉及打针部位的偏心地压迫，局部压迫5min，再用弹力绑带自远端向近端包扎下肢。弹力绑带包扎 1~3d后，改为白日一稔医用弹力袜7d以上。
5.并发症的严防与科罚：
（1）常见并发症：毛细血管彭胀、色素千里着、打针部位祸患、血栓性静脉炎、刺痒、咳嗽。局部色素千里着、一丝血栓性静脉炎等可予物理诊疗和外用药膏等诊疗；血栓性静脉炎也可用尖刀片挑开挤除局部血栓。
（2）陌生的严重并发症：过敏性休克、DVT、PE、动脉栓塞等。
6.随访：术后2周第一次随访，提出术后3、6及12个月随访，以后每年至少随访1次。
（六）浅表曲张静脉团科罚
1.浅静脉点式剥脱术：术前在皮肤上标记出曲张静脉的走行，术中在标记部位用尖刀片长约 2~3 mm 微细切口，静脉钩经切口钩取位于切口底下的静脉，将其拉出至合适长度后在两把小血管钳之间割断并结扎或给以抽除。
2.曲张静脉微创刨吸术(transilluminated poweredphlebectomy，TriVex）：对中重度的下肢静脉曲张团块诊疗后果和点式剥脱后果额外［8］。
手术指征：
成人小电影（1）稳妥证：TriVex旋切术稳妥大多数下肢静脉曲张患者，包括下肢浅静脉曲张、下肢浅静脉曲张伴下肢皮肤色素千里着并吞慢性溃疡、下肢浅静脉曲张伴血栓性静脉炎、下肢静脉曲张伴皮下脂质硬化及纤维板等。
（2）禁忌证：年老体弱、妊妇或有严重内科疾病，不可耐受手术；手术区域有急性炎症，如丹毒、淋巴管炎、淋捧场炎、急性血栓性浅静脉炎等；继发于下肢PTS 的下肢静脉曲张；
继发于布加概括征的下肢静脉曲张；妊娠期的下肢静脉曲张；盆腔肿瘤压迫引起的下肢静脉曲张；下腔静脉病变或受压引起的下肢静脉曲张；先天性下肢动静脉无理继发的下肢静脉曲张。
患者准备：TriVex 术前，患者需耸立位使静脉曲张扩大到最猛进度，使用标记笔准确地绘出曲张静脉的轮廓和领域。
手术操作：患者接纳横卧头低脚高位，关闭无影灯。
（1）刨刀和肿胀麻醉液入路：在曲张静脉的近端和远端各作念一个切口，分裂插入刨吸刀和寒光源，寒光源不错贵重肿胀麻醉液，切口可瓜代使用。将寒光源招引事前加压的肿胀液，液体由头端注入以浮现曲张静脉的领域和轮廓，同期将静脉与周围组织分离。
（2）TriVex旋切刀旋切：将刀头插入静脉周围的皮下组织内，沿着曲张静脉的侧方和下方舞动刀头，去除曲张静脉团。
（3）肿胀液冲洗：通过带寒光源的贵重棒注入肿胀液冲洗淤血，并查验是否有曲张静脉残留，将术后瘀斑及皮下血肿缩小到最低进度。
术后科罚：术后尽量把注入的肿胀液通过切口挤出创面，加压包扎，松紧度稳妥。饱读舞患者早期下床行径。术后48 h破除弹力绑带，更换敷料。
并发症科罚：
（1）皮肤瘀斑和皮下血肿、皮肤局部麻痹：减少旋切领域；皮肤瘀斑和轻度的皮下血肿可自行经受，血肿较大需穿刺或作念小切口将皮下血肿挤出，并合营加压包扎。
（2）伤口感染：关于并吞有感染性静脉性溃疡患者，术前可予广谱抗生素，待局部炎症限度后腾达手术；如并吞溃疡，术中要对溃疡创面进行透澈清创。
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